DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN PPOK DI PUSKESMAS

Puskesmas sebagai garis terdepan dalam pelayanan kesehatan di Indonesia masih mempunyai kieterbatasan baik dalam penyediaan sarana diagnosis maupun obat-obatan. Untuk mendapatkan hasil yang optimal pada diagnosis danpenatalaksanaan PPOK dapat digunakan dan dilaksanakan hal-hal sebagai berikut ini :

A Diagnosis PPOK adalah manifestasi dari penyakit paru kronik yang progresif dan ireversibel, sehingga pada penampilan klinis (keluhan dan tanda klinis) yang menonjol adalah gambaran adanya perburukan penyakit dari waktu ke waktu. Hal yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis PPOK di puskesmas antara lain :

1. Anamnesis

a. Keluhan

- Sesak napas yang bertambah berat bila aktiviti - Kadang-kadang disertai mengi - Batuk kering atau dengan dahak yang produktif - Rasa berat di dada

b. Riwayat penyakit Keluhan klinis bertambah berat dari waktu ke waktu

c. Faktor predisposisi

- Usia > 45 tahun - Riwayat merokok aktif atau pasif - Terpajan zat beracun (polusi udara, debu pekerjaan) - Batuk berulang pada masa kanak-kanak - Berat badan lahir rendah (BBLR)

2. Pemeriksaan fisis :

a. Secara umum

- Penampilan pink puffer atau blue bloater - Pernapasan pursed-lips - Tampak denyut vena jugularis dan edema tungkai bila telah terjadi gagal jantung kanan

b. Toraks

Inspeksi : barrel chest penggunaan otot bantu napas peleburan sela iga Perkusi : hipersonor pada emfisema

Auskultsi : - suara napas vesikuler normal, meningkat atau melemah - terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau dengan ekspirasi paksa - ekspirasi memanjang

3. Pemeriksaan penunjang

- Jalan 6 menit, dapat dilakukan modifikasi cara evaluasi fungsi paru atau analisis gas darah sebelum dan sesudah pasien berjalan selama 6 menit atau 400 meter. Untuk di Puskesmas dengan sarana yang terbatas, evaluasi yang digunakan adalah keluhan lelah yang timbul atau bertambah sesak - Pemeriksaan darah Hb, lekosit - Foto Toraks - Fungsi paru dengan PFR bila memungkinkan

B. Penatalaksanaan   Tujuan pelaksanaan di Puskesmas 1. Mengurangi laju beratnya penyakit 2. Mempertahankan PPOK yang stabil 3. Mengatasi eksaserbasi ringan 4. Merujuk ke spesialis paru atau rumah sakit 5. Melanjutkan pengobatan dari spesialis paru atau rumah sakit rujukan

Untuk memudahkan penatalaksanaan di Puskesmas terbagi menjadi    - Penatalaksanaan PPOK stabil - Penatalaksanaan pada waktu eksaserbasi akut       Penatalaksanaan PPOK stabil   1. Obat-obatan 2. Edukasi 3. Nutrisi 4. Rehabilitasi 5. Rujukan ke spesialis paru/rumah sakit   Obat-obatan Dalam penatalaksanaan PPOK yang stabil termasuk disini melanjutkan pengobatan pemeliharaan dari rumah sakit atau dokter spesialis paru baik setelah mengalami serangna berat atau evaluasi spesialistik lainnya, seperti pemeriksaan fungsi paru, analisis gas darah, kardiologi dll. Obat-obatan diberikan dengan tujuan mengurangi laju beratnya penyakit dan mempertahankan keadaan stabil yang telah tercapai dengan  mempertahankan bronkodilatasi dan penekanan inflamasi.       Obat-obatan yang digunakan   - Bronkodilator   Diberikan dalam bentuk oral, kombinasi golongan beta 2 agonis dengan golongan xantin. Masing-masing dalam dosis subobtimal, sesuai dengan berat badan dan beratnya penyakit sebagai dosis pemeliharaan. Misal : Dosis : aminofilin/teofilin 100-150 mg kombinsi dengan salbutamol 1 mg atau terbutalin 1 mg - Kortokosteroid   Gunakan golongan metilprednisolon/prednison, diberikan dalam bentuk oral, setiap hari atau selang sehari dengan dosis 5 mg perhari, terutama bagi penderita dengan uji steroid positif. - Ekspektoran   Gunakan obat batuk hitam (OBH) - Mukolitik   Gliseril guayakolat dapat diberikan bila sputum mukoid - Antitusif   Kodein hanya diberikan bila batuk kering dan sangat mengganggu       Manfaatkan obat-obatan yang tersedia sesuai dengan perkiraan patogenesis yang terjadi pada keluhan klinis. Perhatikan dosis dan waktu pemberian untuk menghindari efek samping obat.       Edukasi   Karena keterbatasan obat-obatan yang tersedia dan masalah sosiokultural lainnya, seperti keterbatasan tingkat pendidikan dan pengetahuan penduduk, keterbatasan ekonomi dan sarana kesehatan, edukasi di Puskesmas ditujukan untuk mencegah bertambah beratnya penyakit dengan cara menggunakan obat yang tersedia dengan tepat, menyesuaikan keterbatasan aktiviti serta mencegah eksaserbasi.       Nutrisi   Keseimbangan nutrisi antara protein lemak dan karbohidrat Diberikan dalam porsi kecil tetapi sering. Kekurangan kalori dapat menyebabkan meningkatnya derajat sesak. Pemberian karbohidrat yang berlebihan menghasilkan Co2 yang berlebihan.       Rehabiltasi   - Latihan pernapasan dengan pursed-lips - Latihan ekspektorasi - Latihan otot pernapasan dan ekttremiti       Penatalaksanaan PPOK eksaserasi   Eksaserbasi PPOK terbagi menjadi derajat ringan, sedang dan berat. Penatalaksanaan derajat ringan diatasi di poliklinik rawat jalan. Derajat sedang dapat diberikan obat-obatan perinjeksi kemudian dilanjutkan dengan peroral. Sedangkan pada eksaserbasi derajat berat obat-obatan diberikan perinfus untuk kemudian bila memungkinkan dirujuk ke rumah sakit yang lebih memadai setelah kondisis darurat teratasi.       Obat-obatan eksaserbasi akut   1. Penambahan dosis bronkodilator dan frekuensi pemberiannya. Bila terjadi eksaserbasi berat obat diberikan secara injeksi, subkutan, intravena atau per  drip, misal :   - Terbutalin 0,3 ml subkutan dapat diulang sampai 3 kali setiap 1 jam dan dapat dilanjutkan dengan pemberian perdrip 3 ampul per 24 jam - Adrenalin 0,3 mg subkutan, digunakan hati-hati - Aminofilin bolus 5 mg/kgBB (dengan pengenceran) dilanjutkan dengan perdrip 0,5-0,8 mg/kgBB/jam - Pemberian aminofilin drip dan terbutalin dapat bersama-sama dalam 1 botol cairan infus yang dipergunakan adalah Dektrose 5%, Na Cl 0,9% atau Ringer laktat         2. Kortikosteroid diberikan dalam dosis maksimal, 30 mg/hari dalam 2 minggu bila perlu dengan dosis turut bertahap (tappering off)   3. Antibiotik diberikan dengan dosis dan lama pemberian yang adekuat (minimal 10 hari dapat sampai 2 minggu), dengan kombinasi dari obat yang tersedia. Pemilihan jenis antibiotik disesuaikan dengan efek obat terhadap kuman Gram negatif dan Gram positif serta kuman atipik.   Di Puskesmas dapat diberikan Lini I : ampisilin Kontrimoksasol Eritromisin Lini II : ampisilin kombinasi kloramfenikol, eritromisin Kombinasi kloramfenikol dengan Kotrimaksasol ditambah dengan eritromisin sebagai makrolid. 4. Diuretik Diuretik pada PPOK derajat sedang-berat dengan gagal jantung kanan atau kelebihan cairan 5. Cairan Pemberian cairan harus seimbang, pada PPOK sering disertai kor pulmonal sehingga pemberian cairan harus hati-hati.

Rujukan dari Puskesmas ke Pelayanan Kesehatan yang lebih tinggi/Rumah Sakit/Spesialis dilakukan bila :

- PPOK derajat berat - Timbul pada usia muda - Sering terjadi eksaserbasi - Memerlukan terapi oksigen - Memerlukan terapi bedah paru - Sebagai persiapan terapi pembedahan